598刘保和教授谈经方(2)

大医精诚 - 2016年8月11日 - 31 浏览

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张仲景都说有水饮的脉弦、受寒的脉弦,它是小柴胡汤证吗?所以“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”这句话是错误的。我说这个错误的立足点,在于他说他那几个症状见到一个就是,这是错误的。那么到底有没有主症呢?到底什么是小柴胡汤证主症呢?还真有,还真有啊!关键是张仲景没明告诉你。所以我叫挖掘,对于《伤寒论》方证的主症要挖掘。第一方:小柴胡汤现在我们就挖掘挖掘它,张仲景在谈到了小柴胡汤证“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”等等以外,下一条文就说“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”。大家看这里边“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食”都说了,那么在那九个症状当中,还什么没说呢?下边“藏府相连,其痛必下”,注意这个痛出来了,而且“邪高痛下,故使呕也”,两个“痛”字!在此之前还说“与正气相搏,结于胁下”,那证明痛在什么地方?在于胁下,这才是主症。为什么?他说得很清楚啊,他说由于“与正气相搏、结于胁下、正邪分争”,然后才出现的“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”。这就证明,所谓“往来寒热、休作有时、默默不欲饮食”那全是标,本在于“与正气相搏、结于胁下”所出现的痛。他又说“邪高痛下,故使呕也”,很明显“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”都是标,只有那个“痛”才是本,才是导致小柴胡汤证的症结之所在。那么他痛在胁下肯定之后,为什么痛在胁下呢?
         他说“血弱气尽腠理开”,这是谁的毛病?说病位在三焦,首先告诉你在血弱、气血不足的情况下,三焦所主的腠理开泄了。大家一定要明白三焦和腠理的关系,“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”(《灵枢·本脏》)膀胱对应着毫毛,三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下,病邪从毫毛进入腠理、从皮毛进入腠理,进入哪条经呢?手少阳三焦经。因为明指的是三焦。但是有一个问题,手少阳三焦和足少阳胆在人体的颈部和肩部相交,结果病邪随之进入足少阳胆,然后足少阳胆通过缺盆,络肝属胆,进入了胆了。胆在什么地方?如果论病位,确实在右边,但是我们中医不讲这个,我们中医不讲解剖部位,我们就讲他疼究竟是在左边肋弓下疼呢,还是在右边的肋弓下疼?因为胆经是两条,他为什么偏偏在右不在左边?刚才有个同学明白这个道理,原来在右的原因,是因为肺气从右而降。因为肺主皮毛,病邪随着肺气通过上焦,从右边降下去,因此它结于胁下,必然在右胁下而不在左胁下,明确地告诉大家是在右肋弓下,而不在左肋弓下。
          因此我们在临床中,只要见到疑似小柴胡汤证的病人,用手敲击他的右胠胁,医生敲,不是自己敲,病人感觉右肋弓下疼痛,同时右肋弓下也有压痛者,这个病人100%是小柴胡汤证。这就是主症!张仲景没明确地告诉你,但是他说出来了。如果要说是“有柴胡证,但见一证便是”的话,那谁都不是,只有它是,因为它是疾病的症结所在,也就是病本所在。什么叫本?本就是疾病的症结所在病位,原发病位。“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”全是继发病,继发的症状。原发病位是痛,他所体现的症状是痛。因此我们只要按照我刚才的说法,就可以用小柴胡汤了,但是我仅仅说是用小柴胡汤。如果这人平时强壮,你就去掉党参;如果病兼有剑突下压痛,你就用柴胡桂枝汤;如果病人中脘压痛,你就用大柴胡汤;如果病人在中脘部位,吃饭以后有停滞感,你就小柴胡配平胃散,如此等等,就可以用。    关于“藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”,我这里边讲得已经很清楚了,由于时间关系,我就不说了。
         总之,他说明了一个问题,什么问题呢?“痛”才体现了病本,其它那些症状都不体现,因此,抓住这一个症状就可以用小柴胡汤。下面我病案举例:第一个,产后发热:某某,26岁,女,产后第三天就开始高热,39℃~40℃,住我们河北省医科大学第二医院,住了一个月,高热不退,但是她有时候热又退了,在一天当中热退了,然后又上来,干脆就不住院了。把我请到她家去,当时没热,我就怀疑她有小柴胡汤证了,我就按照这个方法,结果她非常吻合。我就开小柴胡汤原方,产后毕竟虚了,正在开方的时候热起来了,再测体温40℃,还是不变,以小柴胡汤一付,好了!再也不发热了。我就说这是主症,不就是个发热吗!
          第二个,耳聋:一个老太太,76岁,感冒一个月,左耳聋,患有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热,确实是有柴胡证,但这不是主症。发现她有这个以后,用小柴胡汤原方,加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘,四剂痊愈。
         第三个,闭经:一个农民,29岁,婚后四年,已经四个月没来月经,检查没有怀孕,确有这个主症,以小柴胡汤原方加香草汤。我觉得应当把这方子记住,因为闭经非常难治,香草汤里面有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、白芷,是上海一个妇科名家的方子,陈筱宝他的方子。吃了四付以后,月经就来了,此后转为正常。
         我在临床上单纯用香草汤,有时候有效,有时候没效,但是如果病人具有如此主症,配小柴胡汤那是有肯定的疗效,显然增加了香草汤的疗效。什么原因?它通畅三焦。虽然香草汤调和气血,但更重要的则在于小柴胡汤通畅三焦。下面第四个,头痛、头晕:一个女孩子,15岁,头痛、头晕两个月,左太阳穴直上,耳上头疼,平常大便偏干,两到三天一次,已经三到四年了。见到这个主症,以小柴胡汤加当归、川芎、大黄,七付痊愈,再也没有复发。小柴胡汤原方加当归、川芎、大黄。
          第五个:尖锐湿疣:这种病很不好治!一个工人,女,30岁,外阴患尖锐湿疣五年,中西医治疗无效,目前还有一个在外阴,痒感明显,带多黄稠,大便干,三天一次,大便拉不尽,早晨口苦、口干。虽然有口苦症状,但是我认为并不是主症。发现这一主症以后,而且摁她左少腹有压痛。注意!左少腹,肚脐的左下方有压痛。于是用小柴胡汤加桂枝茯苓丸。注意啊!桂枝茯苓丸的主症就是左少腹压痛。小柴胡汤加桂枝茯苓丸,加土茯苓、金银花、炮山甲、荆芥、防风、生大黄,连服十四剂痊愈,再没有复发。尖锐湿疣很不好治的。
          第六个,早泄、阳痿:一位男同志,30岁,是一位军官(我在看的时候是1999年)。1988年底他怀疑病毒性脑炎,医院给抽脊髓,从那以后就出现腰疼,躺久了、站久了,腰脊部有顶胀感,但是活动后有所减轻。1992年第一次结婚,女方对性生活不满意,然后1996年离婚了。从那以后,他就悲观,不想吃饭,也睡不好觉。两年前又再婚,病仍还不好,仍然有早泄、阴茎疲软不坚,虽然能进入阴道,但是一分钟就排精。一个星期还能性交一到两次,性欲还可以。他告诉我他20岁以前有手淫,白天尿频,夜尿两到三次,有尿不尽的感觉。这种情况给人感觉又像肾虚又像肝郁,所以就用过六味丸、用过逍遥散、用过补中益气,丝毫没有效果。后来我就敲打这个地方,果然如此,而且脐上有压痛。大家注意!脐上有压痛,脐上一寸的部位有压痛。然后我就用小柴胡汤加化瘀灵和茯苓、泽泻、车前子利尿。小柴胡汤加化瘀灵、茯苓、泽泻、车前子七付,阳痿、早泄改善。原方继服,到4月29日,阳痿、早泄完全痊愈。1999年1月3日看的,中间发生了很多曲折,又用六味地黄、又用逍遥散、又用补中益气都没效,到4月8号才想到用小柴胡汤加化瘀灵,结果到4月15号明显改善,4月29号痊愈。由此证明,有此主症用小柴胡汤是不可替代的。他有“往来寒热、胸胁苦满”吗?没有啊!都没有!“口苦、咽干、目眩”,没有啊!所以这个才是主症。
           第二方:甘麦大枣汤这在《金匮》里面是个很奇怪的方子。它说“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”,什么意思?“妇人”,说这病多发于女同志,就是女人。“脏躁”,脏,是内脏;躁,烦躁,病发于内而导致的躁扰不安。“喜悲伤欲哭”,这病人悲伤、总想哭,是虚还是实?
           《内经》说“肝虚则悲”,这绝对不是实证了。“数欠伸”,当什么讲?打哈欠、伸懒腰,这里面包括两个问题:一个是打哈欠,一个是伸懒腰,打哈欠是深吸,伸懒腰是伸直你的腹肌,证明病位在肝,为什么?《难经》说“吸入肾与肝”,深吸气是太息,病位在肝;为什么要伸懒腰?因为腹肌拘挛,病位也在肝,那证明这个病病位在肝,而且肝虚。于是肝虚怎么治?《金匮》说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,后边有很重要的一句话:“肝虚则用此法,实则不在用之。”就是当你肝虚的时候你才能补脾,肝不虚绝对不能补脾。什么药才能补脾呀?甘味药(甜的),所以甘麦大枣汤。但是我们在临床上见得到吗?农村有,偶尔有的讲,妇女突然之间哭起来了,说是有黄鼠狼来觅人了。这病农村有,城市少见。但是在城市少见,你就不用甘麦大枣汤了吗?
          我们可以看《临证指南医案》,叶天士最擅用甘麦大枣汤,但是有这症状吗?没有!证明这个不是主症。那么什么是主症呢?两个字——紧张!“肝苦急,急食甘以缓之”,那个“急”就是紧张的意思。什么紧张?情绪紧张!什么表现?病人感觉沉不住气,当别人交给他办什么事的时候,他立刻去办,只要见到这个症状,就是甘麦大枣汤证,而不管他出现什么其他症状,都不管。你见到病人的时候,你不妨问一问,平常脾气怎么样啊?爱紧张吗?比如说别人交给一个事办,是当时就办了,还是待会儿办的?沉不住气,立刻就办,你就用这方子,别的病随之好转。

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