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 树人心理咨询

1886年,时任马萨诸塞州北安普敦州立精神病院负责人的普林尼•厄尔【1】向他的精神科医生同事抱怨说,“就目前所知,我们无法在病理的基础上为精神病分门别类。”在其它专科领域,那时候医生们在使用显微镜、化验分析来厘清疾病的身体原因、为疾病分类。但是精神科医生,面对大脑令人费解的复杂性,“被迫转而依靠疾病的症状研究,即依据外在的表现来判断可见的精神状态。” 当医学的其它分科骑在科学之马的背上冲进现代社会的时候,厄尔和他的同事们被抛在后面的尘埃中。

30年后,他们依然没能赶上。1917年,,另一位重要精神科医生托马斯•萨蒙表达了和厄尔当年相同的忧虑,他在面向同僚的演讲中,请他们注意:他们依赖表征的方法已经导致了一个“混乱的”诊断系统。他认为,这一系统“损害了精神病学的科学性,使得我们这些人脸上无光。”萨蒙继续说,假如要得到公众的信任,精神病学需要一种能够“满足现代科学要求的”疾病分类学。

萨蒙的悲叹之后,一个世纪过去了,在许多医疗专业领域,医生们在依据生物化学原因来为疾病分类上面越做越完善。他们已经能够把症状转化为线索,然后就像福尔摩斯跟踪罪犯那样顺藤摸瓜找到病因。依据验血或组织培养,他们可以确定:病人的皮疹是由于毒藤还是梅毒造成的,或者病人的咳嗽是感冒还是肺癌的症状。我们能够指望从医生那儿得到可靠的诊断。这让我们心安,给予我们接受治疗的信心。

但是精神科医生依然做不到这点。人脑具有的上千亿神经元和上万亿突触使得我们仍然做不到对大脑有详细的了解。因而精神科医生只能依赖疾病的外在表现来分类精神疾病。这种糟糕的情况在1980年后更是变本加厉,因为那一年美国精神病学会炮制了一部《精神疾病诊断和统计手册》(以下简称《手册》),在其中他们有意不去超越症状的层面。《手册》不是基于生物化学,而是根据专家的共识来决定哪些症状构成某种心理疾病、哪一种心理疾病是真实存在的,或至少够真实到应该在医学词典里拥有一席之地。但是这一方法并没有帮助建立精神病学的信誉。《手册》自从1980年以来的四次修订中,有些诊断一会儿出现,一会儿消失;依据令人不安的规律,疾病的症状列表被重新调整和编排,往往在经过看来更适合在国会而不是在科学殿堂里的辩论之后。公众不可避免的混乱状态(比如某种诊断的风行、某种处方药成为时尚、病人的诊断标签被换来换去)只不过加深了精神病学的自卑情结。

然而我们不清楚的是:精神科医生们是否想要解决这个问题,至少不能从专家们修订最新版的手册时被给予了一个解决方案后发生的事情中做出判断。17位著名医生(包括生物学精神科医生、诊断学专家、抑郁症专家、甚至包括一名历史学家)向《手册》第五版的情绪障碍委员会申请增加一项他们称为“哀伤症”的诊断。

这一提议不是什么创新,而只是找回了一个旧的诊断。“哀伤症”是精神疾病中最令人尊重的诊断之一,远在希波克拉底【2】时代的医生们就已经注意到这一病症。希波克拉底把其特征性的沮丧和对外部事件的迟钝反应归因为过多的黑胆汁。但是在1980年,哀伤症在精神病分类学中失去了位置,那时候所有类型的抑郁症被整合在单一诊断标签——“重度抑郁症”之下,哀伤症不过是一个变种。手册的这一做法就和天文学界把冥王星【3】称作柯伊伯带上【4】另一颗冰封矮行星一样。

这一群人争辩说:以上做法在科学上是一个严重的错误。他们引用证据证明:哀伤症和其它形式的抑郁症本质上是不同的。其中一些证据来自支撑《手册》的临床观察。比如,哀伤症具有如下临床症状:一种不可动摇的沮丧和内疚感(不知道从何而来,不知道回应什么,消失时也没有明显的原因);患者同时也表现出某些独特的体征:比如搓手,以及精神运动性阻滞(一种明显的动作、思维和说话速度放慢)。这群人提出的证据恰恰是精神病医生们自从十九世纪以来一直在寻找的那种证据。三十年的复制研究表明:具有这些征兆和症状的病人在睡眠结构和肾上皮质激素新陈代谢方面与正常人及抑郁症患者都不同。病人在睡眠实验室待上一晚上就可以检测出作为哀伤症特征的深度睡眠减少和快速眼动期【5】增加;一项地塞米松抑制试验【6】可以检测出病人的应激激素是否超负荷(也是哀伤症患者常见的症状)。并且,较其它抑郁症而言,两类治疗方法对哀伤症疗效良好:三环抗抑郁药(这类药的第一代产品)和电痉挛疗法【7】(简称ECT,更广为人知的别名是休克疗法)。哀伤症的治疗成功率高达70%,较之混合哀伤症和其它抑郁症的实验得出的成功率要可靠得多。安慰药对哀伤症病人有效的可能性更低。

独特的征兆、 症状、 实验室研究结果、 病程和治疗结果,如果哀伤症不是圣杯【8】的话,至少它是科学圣杯中的一滴琼浆。哀伤症是一种超越了表象的疾病。你也许会认为:考虑到人们对精神病学缺乏科学的严谨性的持续顾虑,该委员会至少会急切地把哀伤症当作局部补救方案来考虑。但是专家团给予哀伤症的时间不到一小时,更别说什么公开辩论了,就把哀伤症和父母异化综合征、男性变太监后性别认同障碍等一起扔进了废稿堆。而最主要的障碍恰恰是你认为的哀伤症的主要优势所在:生物学测试,特别是地塞米松抑制试验。委员会成员之一威廉 · 科里耶尔写信给哀伤症的倡议者们,解释为什么他所在的专家团不为所动时说,“我相信:你和你的同僚们根本上是正确的。但是使用生物学测量手段对于情绪障碍专家小组来说是难以接受的。”科里耶尔解释道,问题不在于测试的可靠性(他认为该测试的可靠性远胜于精神病学上任何别的手段。问题的关键是,地塞米松抑制试验将成为“精神病诊断中唯一使用的生物学测试”。换句话说,单个诊断如果达到了当代科学的要求的话,只会突出《手册》中其余诊断没能达到科学要求的问题。

科里耶尔同时指出:这个关于哀伤症的提议背离了《手册》描述式方法的核心观点:即抑郁症的那些标准构成了一种单一的疾病;每个符合那些标准描述的症状的病人都患有这种病。“抑郁就是抑郁就是抑郁。”另一个情绪障碍专家说过。所以,科里耶尔建议,要达成如此"大范围的立场性转变"需要有"大量有说服力的"证据才行。(他拒绝就本文发表评论。)

最重要的是可见的精神状态,这一观点不仅是抑郁症而且是《手册》所有诊断的支点。一开始,这一做法或许是人们在等待大脑在心理困苦中的作用变得明确之前的权宜之计。但是与此同时,专家的共识已经成为这一专业的奠基石。精神科医生们不愿意抛弃这块石头,他们担心整座大厦会因此轰然倒塌。

{作者:加利•格林堡,原文发表于《纽约客》网站}

【译注】

1. 普林尼•厄尔(Pliny Earle,1809年 - 1892年)是美国精神科医生和诗人。

2. 希波克拉底(Hippocrates,约前460年至约前370年),为古希腊伯里克利时代医生。他将医学发展成为专业学科,使之与巫术及哲学分离,并创立了希波克拉底医学学派,被称为“西方医学之父”。

3. 冥王星,正式名称134340号小行星,是太阳系中已发现的第十大围绕太阳公转的天体。它于1930年2月18日被发现,并以罗马神话中的冥王普路托(Pluto)命名,中文意译为冥王星。起初,它被认为是太阳系中的一颗行星,但是在2006年8月24日于布拉格举行的第26届国际天文联合会中通过第五号决议,将冥王星划为矮行星(dwarf planet)。

4. 柯伊伯带(Kuiper belt),是太阳系在海王星轨道(距离太阳约30天文单位)外侧的黄道面附近、天体密集的中空圆盘状区域。

这里满布着直径从数公里到上千公里的冰封微行星。柯伊伯带的起源跟确实结构目前未明,推测来自太阳原行星盘上的碎片。

5. 快速动眼期(Rapid Eye Movement,REM)是一个睡眠的阶段。眼球在此阶段时会快速移动。在这个阶段,大脑的神经元的活动与清醒的时候相同。多数在醒来后能够回忆的栩栩如生的梦都是在REM睡眠发生的。它是全部睡眠阶段中最浅的。

6. 地塞米松抑制试验(The dexamethasone suppression test,D.S.T.)是设计来诊断和区分各种库兴氏综合症【9】及其它皮质醇过多状态的一种试验。也用于研究抑郁症。

7. 电痉挛疗法(Electroconvulsive therapy,简称ECT),又称电疗法。是经由电击脑部的方式来诱发痉孪,以治疗精神疾患的方式;是精神科用来治疗严重忧郁症、双极性情感疾患和精神分裂症的物理治疗法,尤其当所有药物和心理疗法都无效时。它始于上世纪三十年代。

8. 圣杯(Holy Grail)是耶稣受难前的逾越节晚餐上,耶稣遣走加略人犹大后和11个门徒所使用的一个葡萄酒杯子。耶稣曾经拿起这个杯子吩咐门徒喝下里面象征他的血的红葡萄酒,借此创立了受难纪念仪式。后来有人认为这个杯子因为这个特殊的场合而具有某种神奇的能力。传说中,如果能找到这个圣杯且喝下其盛过的水就将返老还童、死而复生并获得永生。在亚瑟王传奇中,就有人说他终其一生的最大目标就是找到这个圣杯。

9. 库兴氏综合症(CUSHING’S SYNDROME)也称柯兴氏综合征,其中包括库兴氏病(CUSHING’S DISEASE,专指由原发性脑下腺瘤所引起的库兴氏综合症),是一种内分泌病。

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