车祸之后,别忘了关注PTSD──创伤后应激障碍

2014年12月12日 ¦ 608 浏览
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每到冬季,下雪天就特别容易出事故,打开新闻频道,随时可见。这不,昨天一场大雪,既有车子冲到SHOPPER里面,也有校车出事故(所幸没有人员伤亡),也有高速公路上面出现的车毁人亡的惨剧。

在发生事故之后,人们很容易关心的就是身体的健康,特别是身体遭受损伤之后,很多人会去做物理治疗或者按摩,特别是有疼痛的问题,但是很多人却忽略了心理方面的关怀。我听很多人都说,在经历事故之后,哪怕身体没有受伤,心理都会留下影响,开车的时候就会特别紧张,甚至有的人不敢开车。这里就要提到PTSDposttraumatic stress disorderPTSD),创伤后应急障碍。

所谓的创伤后应激障碍,是指那些由于生活中具有较为严重的伤害事件所引起的心理、情绪甚至生理的不正常状态。这种不正常的状态可能比较轻微,经过一段时间(通常在三个月之内)的自我调整就可以自动痊愈。但是也有一些精神创伤的影响会延续较长的时间,甚至常常是终身的。

人们常常根据创伤事件的严重程度来判断精神创伤的严重程度,认为如果一个人遇到了严重可怕的灾难事件(如911,东南亚海啸等),那么他一定受到了严重的精神创伤,相反,如果创伤事件不很严重(如失恋或职场挫折等),就会认为这个人的精神所受到的伤害不会很严重。其实这种看法是非常错误的。对一个内心坚强的人来说,非常严重的创伤事件也可能并不引起严重的精神创伤,相反,对一个心理比较脆弱的人来说,一般人认为并不很严重的事件也足以引发严重的精神创伤。所以我们判断一个人的精神创伤的严重程度并不根据创伤事件的严重程度,而是根据当事人的心理,情绪和生理的反应程度。

轻度的精神创伤可能表现为情绪低落,郁郁寡欢,伤心落泪,生活动力下降,不愿和人交往,对生活缺乏兴趣等等。这种情况在我们的生活中非常常见,甚至严格地讲,每一个人在自己的一生中都要多次经历到。这种情况通常通过亲人和朋友的安慰和支持,自我的调节,经过一段时间的调整,就可以自我痊愈,而不需要专业的治疗。但是如果上述状态持续超过3个月以上,就应该考虑寻求专业人士的帮助了。治疗可以是通过药物,但也可以通过非药物的心理咨询或心理治疗。

中度的精神创伤可能表现为长时间的情绪低落,悲观厌世,社会性孤独自闭,或严重的睡眠障碍,焦虑紧张,恐惧胆小,甚至出现自杀倾向。这时候常常会被误诊为抑郁症,神经衰弱,焦虑症或恐惧症。经过服用抗抑郁药物,抗焦虑药物后效果并不佳。因此需要特殊的,专门针对精神创伤的治疗方法进行治疗才会奏效。治疗主要依靠非药物的心理治疗,药物治疗只能起到辅助的作用。

严重的精神创伤除了上述症状之外,还具有典型的症状,如伤害事件的记忆或画面不断地出现在梦境中,或即使在清醒状态中也不断地在脑海中重现,因而使受害者经常处于惊恐和痛苦之中不可自拔,好像创伤事件就发生在刚才。这种现象被称为闪回,比如经历车祸的人,经常会不由自主地想起车祸发生当时的画面,有时在梦里出现。另外,生活中的很多正常的场景可能成为诱发创伤记忆的扳机点,唤醒对创伤事件的回忆和体验,从而造成强烈的情绪和生理反应。更为严重创伤,特别是童年期创伤还可能造成严重的人格扭曲,心理变态。对于这种情况,必须需要经过系统严格的精神创伤治疗治疗方可治愈或得到改善。

PTSD的患病率 据美国精神病协会(American Psychiatry AssociationAPA)统计,美国PTSD的人群总体患病率为114%,平均为8%,个体终生患病危险性达358%,女性约是男性的2倍。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%,同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。一般说来,不同的人群或个体,不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明,交通事故后,无论受伤与否,约25%的儿童会患 PTSD,且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病。幼年遭受躯体或性虐待,1055%的患者成年后患PTSD5075%儿童PTSD患者症状会一直延续到成年。青少年罪犯中,PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中,女性是男性的2倍。Brimes8名空难幸存者研究发现,创伤后一周有4名患急性应激障碍,一个月后3名患PTSD,且2名共病抑郁障碍。另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现,有13%的士兵患有PTSD Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者,74%患PTSD22%患抑郁障碍。Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者,一周后约75%患者主诉有强烈的精神痛苦,3个月后19%诊断为PTSD,时点患病率为9%,交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素。

目前,有关PTSD的治疗与多数精神疾病一样,推荐药物治疗、心理治疗与物理治疗。研究证据表明治疗肯定是有价值的,尤其是多种治疗方法的联合应用。

药物治疗。现有各国的治疗方案,一般都推荐抗抑郁药作为PTSD的一线用药,包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药( NaSSA)以及三环类抗抑郁药(备选)。虽然其机制不明,但临床循证研究都有充分的证据支持。

不过值得关注的是,近年来也有一些研究报告,比如去年发表的哈佛南岸计划有关PTSD药物治疗的建议中,作者就提出PTSD药物治疗的最新循证研究复习发现,SSRIsSNRIsPTSD的疗效不如预期,建议初始治疗选用哌唑嗪和曲唑酮来治疗PTSD的睡眠障碍,再用抗抑郁药治疗PTSD的核心症状,也可加用抗精神病药治疗伴随的精神病症状,可应用2~3种抗抑郁药应对难治性患者,若疗效不满意或仍有症状残留,可扩大治疗,建议选用第2代抗精神病药、可乐定、托吡酯或拉莫三嗪等。

心理治疗。心病还需心药治,心理治疗在PTSD中的地位相当重要。临床实践中常用的心理方法包括认知行为治疗、焦虑控制训练、眼动脱敏和再加工以及心理动力学治疗等。

其中认知行为治疗的循证医学证据最强,不过可能与认知行为治疗比较利于做实证研究的设计有关。心理治疗的方法虽然技巧与疗效各有千秋,但其中一个学术上颇有争论但最为核心的要素,就是如何还原创伤真相,让患者能直面创伤,在治疗师的帮助下重建和修复有效的心理应付方式。就像躯体深部的污染伤口,如果只是做表面的清理和包扎,不做彻底的清创缝合,显然只会给病菌一个滋生的环境,最终导致全身的感染。个体心灵深处的创伤也是如此。

值得注意的是,暴露疗法就像手术清创,也需要术者心灵手巧,选择适当的时机。一般认为,应该在安全感得以重建、有了良好的疗同盟、客观危险结束和被干预者主观认识到围创伤期的恐惧基本平息后才进行暴露和情绪宣泄,如果过早或过迟实施暴露疗法都不利于患者康复。暴露过程中,治疗师需要凭借临床经验来决定如何暴露,如暴露时间的长短及暴露对象的特殊性。如果患者不能承受较长时间的暴露,那么应该适当缩短治疗的时间;如果痛苦没有自然逐步缓解,治疗师应该及时提供一些应对理念,如虽然你很痛苦,但你活下来了……”。重要的是,当患者依然非常恐惧时,治疗师不应通过终止想象暴露来鼓励回避,而应该采取渐进的方式,帮助患者学会如何处理恐惧体验,如采取焦虑管理技术。

 

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1 条评论

  1. 2014年12月13日 16:09

    写得好,,还原创伤真相的确有很多挑战,但这是患者必须经历的一个步骤。一个不离不弃,充满爱心,勇敢无畏的治疗师是患者恢复的关键,可惜的是很多治疗师把治疗当作和其他工作一样,专注于方法和技巧,而忽略了个人的不断突破和成长,从而在关键时候无法胜任。 从文章感受到你的爱心。

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