了解持續呼吸道正壓通氣(CPAP)

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持續呼吸道正壓通氣(CPAP)能使肺泡在呼氣末保持一定壓力,增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,從而改變通氣和換氣功能。CPAP主要用於出現呼吸困難、兩肺充氣不良的新生兒,適應癥主要有早期或輕中度新生兒呼吸窘迫綜和癥、早產兒呼吸暫停、新生兒濕肺、機械通氣撤離後過度肺水腫等。CPAP為鼻塞法,避免氣管插管、減少機械通氣,是一種簡便適宜的新生兒呼吸支持技術。

新生兒尤其是早產兒肺容量及功能殘氣量較小,在呼氣末肺泡易萎陷,患兒常出現呼吸困難、呻吟、三凹徵、發紺、發生呼吸衰竭。持續呼吸道正壓通氣(CPAP)是指對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓,增加功能殘氣量,在呼氣相保持呼吸道和肺泡處於一定的擴張狀態,防止肺泡發生萎陷,改善肺順應性和通氣/血流比值(V/Q)。早期使用CPAP可減少機械通氣使用,鼻塞法CPAPnCPAP)還可避免氣管插管。近年,CPAP技術已成為新生兒病房最常用的呼吸技術。

一、CPAP的發展

1994Gregory首次用CPAP治療患者,能明顯提高患者動脈血氧分壓。1971Gregory等對CPAP方法進行改良,經氣管插管使用CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS),使萎陷的肺泡複張,並增加功能殘氣量。1973Kattwinkel通過鼻塞(nasalprong)裝置使用CPAP,nCPAP得到普遍化的應用。但nCPAP應用時因口腔的氣體漏出可導致呼吸道壓力不穩定,在氣流增加或呼吸道阻力增加時這種壓力變化更為明顯。為克服這些問題,1988Mao等改進了nCPAP方法,在近鼻呼吸道處通過氣流噴射的動力能轉換發生氣流。與傳統CPAP的相比,改進後的新型CPAP的呼吸道壓力變化與預置值較為接近,波動值較小。

二、CPAP作用原理

CPAP對呼吸生理的作用主要一以下幾個方面。

1.增加肺跨肺壓

CPAP使呼吸道持續保持正壓,可間接增加跨肺壓。

2.擴張肺泡,增加功能殘氣量

CPAP在呼吸末維持肺泡正壓,使肺泡保持一定的擴張,避免肺泡塌陷,增加功能殘氣量,增加肺泡面積,改善肺順應性,減少肺內分流,改善氧合。CPAP不僅可以避免肺泡塌陷,還可以使已塌陷的肺泡重新擴張。

3.減少肺表面活性物質(PS)的消耗

肺泡萎陷時肺泡表面面積減少,導致PS消耗增加。CPAP通過持續呼吸道正壓通氣防止肺泡塌陷,減少PS消耗。

4.減小呼吸道阻力

早產兒呼吸道發育未完善,在呼吸時易發生塌陷,CPAP可保持呼吸道處於擴張狀態,防止小兒呼吸道塌陷,使整個呼吸道阻力減小,減少呼吸做功。

5.減少呼吸做功

CPAP使肺泡擴張,增加功能殘氣量,減少肺內分流,改善通氣/血流比值,進行有效的氣體交換,使呼吸運動所需能量減少,減少呼吸做功。

6.增加呼吸驅動力

CPAP可以通過刺激Hering-Bresuer反射和肺牽張感受器的的刺激,穩定胸廓支架,防止胸廓塌陷,提高膈肌的呼吸功效,增加患兒呼吸驅動力,使自主呼吸變得有規律。

7.胸部震動

水封瓶或氣泡式CPAP所產生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動,達到與高頻通氣相類似的治療效果。

三、CPAP的主要方式

1.水封瓶CPAP將呼出氣體進入水封瓶中,在呼氣末產生阻力,使呼吸道和肺泡保持一定壓力。

該方法簡便易行,尤其適用於基層醫院,在臨牀上起到一定作用,但該方法有以下缺陷:(1)壓力調節不準確、不方便,可發生氣胸;(2)吸入氧體積分數太高,為100%,不能調節,對早產兒易發生氧中毒;(3)無加溫濕化功能,易發生呼吸道幹燥,刺激呼吸道。

2.專用CPAP

目前已有5-6種型號專用CPAP儀,主要部件包括:(1)氣源:為高壓空氣和氧氣,兩種氣流壓力相等方能保證空氧混合器輸出氣體氧體積分數準確;(2)空氣氧氣混合器:用於空氣和氧氣的混合,調節輸入氧體積分數;(3)加溫濕化器:加熱並濕化吸入氧氣,保證吸入氣體濕度0.8~1.0,溫度30~35C,以防止呼吸道分泌物幹結堵塞;(4)連接管道:可選用乳膠管、螺旋管等高順應性管道。專用CPAP儀有許多優點:(1)壓力和吸入氧體積分數可根據需要準確調節;(2)具有加溫濕化功能;(3)對早產兒非常適用,還可用於超低出生體質量兒。

3.呼吸機CPAP功能

利用呼吸機上的CPAP功能,可通過鼻塞或氣管插管與患兒連接,但氣管插管可增加呼吸道阻力使患兒呼吸功增加,不推薦長時間使用。

四、CPAP裝置與患兒的連接方式

1.nCPAP

nCPAP是臨牀上最常用的一種CPAP方法,鼻導管有直式和彎式,後者是根據鼻前庭的生理來設計的。放置鼻腔內的導管長度0.5~1.0cm,管腔的大小根據患兒的體質量、胎齡和日齡來確定,管徑較大的鼻塞阻力較小。鼻塞的固定方法非常重要,最常用的是嬰兒頭部帶帽並用帶子把兩者連接起來。nCPAP的優點:易安裝,所需設備少,避免氣管內插管引起的並發癥,方便護理和治療,當壓過大時氣體可從口腔溢出,費用較少。nCPAP的缺點(1)可引起鼻部損傷,局部產生壓迫性壞死;(2)不易固定;(3)壓力比較大時,氣體從口腔溢出,影嚮呼吸末壓力,哭鬧時不能保持呼吸道壓力,並吸入空氣;(4)患兒易吞入空氣導致腹脹,需放置胃管排氣。

2.鼻咽導管

CPAP把導管通過鼻腔固定於鼻咽部,管的頂端在懸雍垂後部可見到,置管後做X線檢查確定位置。鼻咽導管的長度是從患兒的耳垂到下巴。鼻咽導管的優點是減少患兒鼻部呼吸道的解剖死腔,減少呼吸道阻力,使患兒呼吸功減小。鼻咽導管CPAP使用安全,操作簡單;雙側比單側導管好,硅膠導管較柔軟,對鼻粘膜刺激較少。

3.氣管插管

CPAP通過氣管插管把壓力直接送到呼吸道,保證呼吸道內在壓力和氧體積分數,插管易固定,不會漏氣。氣管插管CPAP採用低流量給氧即可,適用於需要較高CPAP壓力的患兒。由於導管插入氣管內,在CPAP無效時可迅速改為呼吸機治療。但這是一種侵入性治療方法,可引起許多並發癥,氣管插管亦可出現脫管或堵塞,阻力增加,患兒所做的呼吸功也隨之增加。因此,氣管插管CPAP已被nCPAP所代替。

五、CPAP的使用方法

1.準備CPAP儀器

CPAP裝置安裝好,檢查管道連接、氣源連接、加溫濕化。

2.與調參數

初調壓力一般為0.39~0.59kpa,供氣流量應大於通氣量的3倍,即6~8mL/kg×呼吸次數/min×3,一般供氣流量為5~7min,FiO可與給CPAP前後相同。10~15min後測定血氣,同時監測生命體徵及觀察病體變化。

3.調節方法

CPAPPa(O2)仍低,可逐漸增加壓力,每次以0.098~0.196kPa的梯度增高,最高壓力不宜超過0.785kPa,同時可按0.05~0.10的幅度提高FiO2。也可將壓力保持在0.49~0.59kPa不變,僅提高FiO2,使Pa(O2)達到6.7~10.6kPa。若Pa(O2)不能維持在6.7kPa以上,需改用機械通氣。若Pa(O2)持續穩定,應逐漸降低FiO2,每次遞減0.05.FiO2<0.3時,Pa(O2)仍維持在6.7~10.6kPa,可按每次0.098kPa的梯度遞減壓力,直至降低到0.196~0.294kPa.

4.撤離CPAP

CPAP壓力為0.196~0.294kPa,病情穩定及血氣保持正常,可撤離CPAP,改用頭罩吸氧,FiO2調高0.05~0.10,以維持正常功能殘氣量和防止Pa(O2)降低。根據患兒病情及血氣情況,緩慢降低FiO2直至呼吸空氣後,撤去頭罩。

5.CPAP與其他呼吸治療方式的聯合應用

1CPAP與吸入一氧化碳(CO)的聯合應用;

2CPAPPS聯合應用

六、CPAP適用癥及臨牀應用

凡符合以下條件,可應用CPAP1.患兒有自主呼吸,呼吸頻率增快、三凹徵、呻吟、發紺;2.FiO2>0.4~0.5的情況下,Pa(O2)<6.67kPa,Pa(CO2)<7033kPa;3.胸部X線表現為彌散性透亮度降低,系顆粒狀陰影、多發性肺不張、支氣管充氣徵、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等。

CPAP主要用於以下疾病。

1NRDS

NRDS主要是早產兒PS缺乏而導致肺順應性降低,引起肺泡萎陷,功能殘氣量降低、Pa(O2)下降。CPAP可使肺泡穩定擴張,增加肺功能殘氣量,改善氧合。輕度和中度NRDS可先試用CPAP,壓力一般先使用0.38~0.59kPa,如果病情需要可調高0.098~0.196kPa,最高不超過0.78kPaCPAP過高可使肺泡過度擴張,降低非順應性和肺泡通氣,影嚮靜脈回心血流量和心排出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳(CO2)瀦留。

2.早產兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發作次數,其作用機制目前尚不十分清楚,可能與以下幾方面有關:

1)減少肋間及隔間神經抑制發射,維持胸壁穩定性;(2)增加功能殘氣量,穩定動脈血氧水平;(3)增加肺的順應性,使肺牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕。CPAP開始的壓力為0.29~0.49kPa,可根據患兒的治療反應進行適當調整。

3.新生兒濕肺CPAP可使濕肺患兒渡過呼吸困難期,避免機械通氣

4.肺水腫

應用CPAP治療肺水腫可明顯提高動脈血氧分壓,改善患兒病情。其作用機制為:(1CPAP可使肺泡內壓力增加,直接作用於肺小血管,阻止肺泡內液體的滲出;(2CPAP可增加功能殘氣量,使肺容積得到穩定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒對肺小血管壁的損害,降低血管壁的通透性,減輕肺水腫。

5.在氣管插管拔管後的應用經過氣管插管給予間歇正壓機械通氣治療一段時間後拔管的早產兒,仍存在暫時的自主呼吸微弱或暫停,由於有肺泡萎陷傾向和呼吸中樞的相對抑制,需逐漸成熟。

nCPAP可保證上呼吸道通暢和增加功能殘氣量,從而減少呼吸暫停。氣管插管拔管後的早產兒,通常需要nCPAP過渡數天,一般CPAP的壓力不高於0.49kPa

七、CPAP的禁忌癥

1.肺氣腫

肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張,如再增加呼吸道正壓,有使肺泡破裂的危險。

2.氣胸

CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合。

3.腹脹

CPAP可抑制胃腸蠕動,使胃腸脹氣,呼吸道正壓可將氣體壓向胃內,嚴重者可引起穿孔。未經治療的先天性隔疝,應用nCPAP可出現腹脹,進一步壓迫胸部髒器。

4.局部損傷

面部、口腔食管和顱骨近期做過外科手術或受過外傷,急性鼻竇炎、鼻出血。已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病。

八、CPAP的並發癥及其防治

1.氣漏

包括氣胸、縱隔氣腫、間質性肺氣腫和皮下氣腫等。一般CPAP相對比機械通氣安全,但CPAP壓力過高,可導致肺靜態順應性下降;當CPAP壓力水平達到順應性曲線都是生還某部分時,肺潮氣量就減少。如果CPAP壓力過高,肺泡過度膨脹,可導致肺泡破裂,發生氣漏。氣漏的發生既與CPAP的壓力直接相關,也與患兒基礎疾病的病例特點密切相關。因此,在臨牀使用CPAP時,應動態監測患兒病情變化,根據患兒肺部病情變化情況及肺順應性變化,及時調整CPAP壓力,以預防和減少氣漏的發生。

2.腹脹

鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒,易吞入空氣而引起腹脹,嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影嚮。腹脹在出生體質量較輕的早產兒尤其多見,可能與早產兒腸蠕動功能不成熟有關。為防止CPAP治療時患兒出現腹脹,可置胃管排氣。

3.鼻粘膜損傷

鼻塞固定太緊,可壓迫鼻粘膜而引起局部粘膜和皮膚損傷,應精心護理,註意鼻塞不要固定太緊,並定時檢查鼻塞位置是否正常,以及對局部組織是否有壓迫。

4.CO2瀦留

由於CPAP增加呼吸道阻力,使CO2排出困難,可能會發生CO2瀦留。

5.對心血管功能的影嚮

一些CPAP系統是依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓,盡管這樣可以提高動脈血氧但CPAP過高,胸腔內的壓力隨之增加,可使血流淤積在肺的毛細血管牀中;肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少,肺血管阻力增加,引起心排出量減少,血流通過卵圓孔發生右向左分流。

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    1 条评论

  1. 1
    FLOWCLASS - 2021年1月13日 05:27

    > 數學有咩用? - Bitcoin數學有咩用? - Bitcoin 我面對嘅學生太多被現在嘅考試制度框框限制咗自己嘅思維,加上老師跟學生好似要做一啲無謂比拼: 你識計呢條,咁我又出深啲,深到全部人都唔識做,結果導致一來大部分學生學唔倒嘢;二來考試又失去分析學生學習進度嘅意義,個個對數學失晒興趣同埋話數學無用。

    我講過,考試數學、純數學、應用數學係三碼子嘅事。如果淨係睇住考試問你嘅嘢,就話實際應用唔倒,所以數學無用,絕對係犯咗直線邏輯嘅謬誤。數學通常係一種工具,若果你非要看到佢應用層面不可,佢通常係會同其他範籌一起應用,例如搭上Computer Science 可以發展到AI 、Big Data 呢啲大名;配上Finance可以為期權、債券、人壽保險等定價;Natural Science就不用多提;就算唔係咁專業,細到好似摺紙手工Origami,都可以應用到數學嘅differential equation (後來呢個技術應用到太空科技上用來將太陽能板摺細)

    今日係講下新興嘅比特幣(Bitcoin) 之類嘅奇怪嘢。

    喺貨幣經濟學上嚟講,一種貨幣之所以能通用大概都係因為佢信得過,而信得過大概都真係有舊實物喺背後頂住,例如好耐以前美國實行過金本位制度就係美國有舊金幫手,貨幣同金有相應對等價值,咁就有人信啦。咁當然現代有更多玩法,例如香港聯繫匯率港元同美元綁死喺7.75~7.85兌1嘅比例,啲人信美元就等如信港元,亦有啲方法係綁一籃子貨幣,亦有其他做法。

    咁啲人點解信得過比特幣呢啲電子嘢呢?不敢太班門弄斧,用BB入門理解就係佢有個加密系統記錄低人與人之間交易紀錄,基本上人手係唔可以自己刪改紀錄,否則個系統係會發現唔啱數的。亦即是話用得比特幣嘅人信就係信個加密系統,呢個系統係有如金一樣咁值錢。咁加密系統係點做架,講到加密學(Cryptography)就當然關數學嘅Number Theory事啦。Number Theory 嘅基礎就可以係簡單如 3x + 2y = 1,揾晒所有整數(x, y)嘅答案啦。

    所以再話咩equation 無用呀,數學淨係加減乘除街市買菜有用呀之類,其實係因為你嘅生活圈子同埋認知俾個街市框死咗,而你由細至大又真係俾人洗咗腦,個思維永遠逗留喺分數、小數、百分數四則運算,果啲係小學topics嚟架,係時候進化啦!!!

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